El paciente sin calidad

 

Roberto Satolli (Director de la agencia Zadig y de la revista Ojo clínico)

Revista Sapere, Abril de 2007

 

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Si la medicina es una forma de poder, ¿De dónde nace? La respuesta tradicional es simple: de la acción de un hombre que se dirige a un semejante, al médico o a su equivalente en otras culturas, diciéndole: 'ayúdame, porque estoy mal'.

 

El poder que deriva de ello sobre la vida y sobre los cuerpos de las personas es tan fuerte que desde el principio se sintió la necesidad de limitarlo. Medicus non accedat nisi vocatur [El médico no debe intervenir si no es llamado]es un precepto hipocrático que procura evitar el riesgo que el médico se corone a sí mismo como si fuera Napoleón. El paciente decide que tiene necesidad de un tratamiento y llama al médico, con ello le pide hacer aquello que, debido a su conocimiento, sabe que es la cosa justa. El consenso está implícito en el acto de pedir ayuda y la información acerca de como será dispensada esa ayuda es considerada casi superflua, porque es el médico que la debe tener; mas aún, su transferencia es considerada en general imposible o contraproducente. De hecho éste es el modelo que prevalece aún hoy y al cual se atienen los médicos implícitamente, y también los ciudadanos (e incluso los jueces, tal como se trasluce de muchas sentencias).

 

Parece que casi nadie se dió cuenta de que en realidad el veto hipocrático decayó en las últimas décadas y este hecho cambió las cartas del juego. El modelo que funcionó durante dos milenios fue superado, no tanto porque surgió el respeto por la autonomía y el vínculo del consenso informado (el cual, según mi opinión, aún no corresponde a la realidad social), si no porque principalmente no se lo puede aplicar a gran parte de lo que se hace usualmente en medicina.

 

Hoy en día, no es más el sujeto el que se declara enfermo, sobre la base de los trastornos que advierte. A la enfermedad (o a la condición necesitada de tratamiento) se la reconoce antes e independientemente de los síntomas. Si en el siglo XIX nació la clínica moderna, en el siglo XX (con la medición de la presión, los rayos X, el electrocardiograma, los análisis químicos de la sangre y de la orina, etc.) nació la pre-clínica (diagnosis temprana, controles periódicos, check up, screening, etc). Tomemos como ejemplo el screening o también una campaña di sensibilización respecto a una patología especial: en estas iniciativas, siempre más frecuentes e insistentes, son los médicos que 'paran en la calle' (metafóricamente pero también concretamente) a los ciudadanos para decirles: 'Cuidado que podríais estar enfermos, haceos controlar'. Pero que no se crea que esta nueva actitud tiene relación solamente con lo que se llama prevención, aún en el sentido más amplio de la palabra. En realidad es toda la medicina la que ya se mueve de hecho siguiendo esta lógica, aún cuando se trata de tratar las consecuencias de un infarto o de combatir un tumor: son los datos instrumentales los que guían las decisiones, no el malestar del paciente. Todo ello no se traduce solamente en la previsión de una necesidad de tratamiento que se iba a manifestar tarde o temprano en forma de un padecimiento de hecho, si no que provoca también sin saber la participación de muchas personas que nunca iban a estar destinadas a desarrollar una necesidad de este tipo. Los epidemiólogos manifiestan este concepto con el término abstruso de 'número necesario para tratar' (Nnt), es decir, el número de personas que es necesario tratar para 'curar' una enfermedad (en cualquiera de los significados posibles).

 

Desde Hipócrates en adelante, implícitamente el Nnt fue siempre uno: yo me dirijo a ti y tu me tratas. Hoy en día un médico que prescribe diuréticos para la presión o colirios para el glaucoma o para cualquier otro tratamiento crónico, trata cien personas para curar una. Sin embargo, ni él ni sus pacientes son conscientes del hecho, deslumbrados por los datos instrumentales que testifican la acción de los tratamientos (bajar la presión), no sus consecuencias en términos de salud real (evitar una hemiplejia o una ceguera).

De hecho el contrato 'uno a uno' se rompió, los médicos tratan grupos ideales de pacientes, que ellos mismos han declarado estar necesitados de atención; y como consecuencia su poder no se basa más solidamente en el gesto de quien pide ayuda, sino que en cambio es  autoreferencial [el punto de referencia es el mismo médico].

 

Como consecuencia nos encontramos también con que el consenso informado individual es insuficiente, porque en realidad implícitamente los médicos tratan poblaciones, no individuos. Por lo tanto también se debería acompañar de un consenso colectivo: por ejemplo respecto a la definición de las enfermedades, o por lo menos a los límites de intervención que periódicamente son reajustados en baja por parte de los especialistas de todos los sectores. En realidad, si reflexionáramos como se debe, el veto hipocrático también excluía el hecho de que fuesen los médicos los que definieran qué es la enfermedad, y les dejaba la tarea de explicarla, individuar las causas y las maneras mejores para curarla.

Como si fuera poco, todo esto se complica por la irrupción de la gran industria en el campo de la salud, que ve la expansión de su mercado potencial en el aumento del número de pacientes a tratar, y también por la subordinación creciente de los médicos a este poder, que es de orden económico.

 

Para la industria el paciente es un consumidor, cuyas exigencias deben aumentar para expandir el mercado y los modos para informarlo son la publicidad, la promoción y el marketing. Por ese motivo el consenso de los ciudadanos es estratégico para vencer las resistencias a los aumentos de los costos de parte de los sistemas sanitarios, que representan al sujeto que paga en un mercado de bienes y servicios muy complejo.

 

Es relevante desde este punto de vista la aparición reciente, no sólo en los Estados Unidos, de la palabra 'responsabilidad individual' (si te enfermas es por culpa tuya, sobre todo si no aceptas seguir los tratamientos que te prescribe el médico), que se la presenta como la apoteosis del principio de la autonomía, aunque sea su negación, y siempre con más frecuencia linda con la obligación o la coerción para hacerse tratar. ¿Entonces el poder de la medicina está destinado a transformarse en un poder despótico?

 

 

Nota: El 27 de Enero de 2011 el periódico sudafricano The Witness publicó lo siguiente: TUBERCULOSIS: GRUPOS HARÁN PRUEBAS A DOMICILIO PARA DETECTAR LA ENFERMEDAD

 

Johannesburgo – El ministerio de Salud Pública afirmó que está cambiando su enfoque: en lugar de esperar a que los pacientes con tuberculosis acudan a los hospitales y clínicas, van a salir a hallarlos.

 

David Mametja, director en jefe del departamento de control de la tuberculosis declaró ayer en una reunión informativa que “Hasta ahora nuestro papel fue bastante pasivo. Queremos comenzar a detectar la tuberculosis en los hogares”. La nueva estrategia se pondrá en práctica en Febrero.