LOS MÉDICOS DE ROCKEFELLER.
LOS MÉDICOS DE ROCKEFELLER.
MEDICINA Y CAPITALISMO EN ESTADOS UNIDOS
(ROCKEFELLER MEDICINE MEN: MEDICINE AND CAPITALISM IN AMERICA)
E. RICHARD BROWN,
1979, UCP
EXTRACTOS TRADUCIDOS POR EL
TIG (GRUPO DE INFORMACIÓN SOBRE TRATAMIENTOS)
EL LIBRO COMPLETO EN INGLÉS ES ACCESIBLE EN
http://bit.ly/aSprPp
RESUMEN
(SI BIEN NO SE HALLA EN EL LIBRO, LO INCLUIMOS
PARA FACILITAR SU COMPRENSIÓN)
MIKE CHAPPELLE
La larga historia de la investigación médica moderna, la educación
científica, y la salud pública cuenta la manera con que la fuente del
patrocinio (procedente de los principales “socios en la ciencia”) definió el
campo de investigación de los científicos (los socios subalternos), de ese
modo limitando los resultados. Esta historia está muy bien documentada y no
es controvertida, aunque no se la conozca demasiado. Simplificando mucho,
durante la denominada era progresista, los filántropos norteamericanos y sus
fundaciones actuaron estableciendo el modelo médico al que llamamos
actualmente medicina occidental. Para poder explicar esta medida, se tiene
que entender el contexto en el que fue tomada, pues en ese momento existía
un movimiento radical en la salud pública. Este movimiento exigía que “para
mantener la salud de la comunidad, se desarrollara una maquinaria social que
pudiera asegurar a cada miembro de la misma un nivel de vida adecuado”.
Las elites dominantes percibían con gran claridad que un sistema de salud
pública radical podía llegar a suponer una amenaza para sus intereses. Por
lo tanto, como alternativa, los filántropos fundaron institutos de
investigación basados en el “modelo alemán”. En aquel entonces, ese modelo
era el menos holístico y también el que tenía menos orientación
socio-económica. Posteriormente, después de arrancar a los médicos el
control de la educación médica y transferirlo a las universidades de elite
(que también estaban siendo reestructuradas gracias al auspicio de las
fundaciones), les propinaron a las facultades de medicina el tipo de ciencia
que se había desarrollado en los institutos, considerándola la base de
conocimiento apropiada. A la vez que se desarrollaban estos acontecimientos,
continuaron invitando al movimiento de salud pública a sumarse a su causa,
eliminando lo más posible los elementos radicales que lo componían, y
apartándolo del control a nivel local. La versión norteamericana derivada
del modelo alemán fue exportada a otros lugares del mundo.
Limitando la investigación médica al examen de lo que se logra ver bajo un
microscopio, se logró que se relegara todo lo posible a un segundo plano al
estudio de las causas sociales de las enfermedades (pobreza, desnutrición,
envenenamiento industrial del ambiente y del lugar de trabajo, etc.). Hoy en
día, esto se puede apreciar con claridad en la investigación sobre cáncer,
donde la industria agro-química-farmacéutica dirige el campo de pesquisa,
tanto en la investigación pública como en la privada. Como consecuencia, es
de prever que la investigación sobre cáncer trate desesperadamente de
achacar esta enfermedad a un virus o a un gen. Mientras tanto, las
condiciones ambientales “siguen desapareciendo de la escena del cáncer”.
Ello es debido (tal como lo señaló Edward Herman) a que la “ciencia
empresarial chatarra” tiende una cortina de humo para que no se vuelvan
evidentes las causas industriales del cáncer y de otras enfermedades.
(Fin del resumen)
La
medicina científica I: La ideología de la exaltación profesional
GANÁNDOSE LA CONFIANZA DE LA GENTE
La medicina científica resolvió dos problemas generales a
los que el cuerpo médico-científico se tuvo que enfrentar a fines del siglo
diecinueve, es decir, a la falta de confianza de la gente en la eficacia de
sus servicios, y a la competencia dentro del mismo cuerpo médico.
Más que inspirar sobrecogimiento y confianza, el cuerpo
médico habitual se había ganado el miedo y las burlas de la gente. Durante
el siglo diecinueve, el cometido principal impuesto por los líderes del
cuerpo médico era el de ganar el apoyo y patrocinio de la gente. El código
ético de la AMA (Asociación médica norteamericana) intentó asegurar a la
gente profana en la materia que los médicos seguían principios éticos y que
eran competentes, y trató de imponerle a la gente que confiara en los
médicos habituales. Pero ninguna afirmación ni imposición resultó eficaz en
ausencia de experiencias personales convincentes o de una propaganda
persuasiva que pudiesen reemplazar a la propia experiencia.
La homeopatía, el eclecticismo, y la osteopatía no gozaban
de tanto patrocinio público como la medicina habitual, pero poseían un
fuerte apoyo de base. Tenían seguidores, incluyendo a varias personas ricas
e influyentes, que creían absolutamente en su eficacia. Existía una creencia
generalizada, al menos en parte, de que estos médicos eran tan eficaces como
la mayoría de los médicos habituales, y seguramente menos peligrosos.
Además, ellos no exigían un monopolio de la práctica de la medicina, que fue
una política acertada y práctica debido a la dudosa reputación de los
profesionales habituales, y a la confianza casi universal en los remedios
caseros para tratar la mayoría de las enfermedades leves, tanto agudas como
crónicas.
Para que la medicina habitual pudiera ganar en la
competencia con las otras corrientes médicas, antes que nada tenía que
ganarse la confianza de la gente de manera absoluta y también relativa. Para
ganar este apoyo público, la medicina científica proporcionó la base para el
comienzo de una campaña conjunta y eficaz. El esfuerzo nunca dependió de la
gente común de Estados Unidos, puesto que la campaña para la aceptación de
la medicina científica fue dirigida a los ricos y poderosos de la sociedad y
a la nueva clase “media”. Ambos grupos debían su posición privilegiada a la
industrialización intensiva que comenzó con la guerra civil. A estos grupos
les interesaba especialmente un tipo de medicina con la cual compartían su
cultura industrial, sus valores, sus puntos de vista sobre el mundo, y sus
ideologías. “La gestión científica” analizaba el proceso de trabajo en la
producción dividiéndolo en sus elementos constitutivos, y los reorganizaba
bajo una gestión administrativa para que la administración produjera
ganancias. La “medicina científica” es algo por el estilo, pues analizaba al
cuerpo en sus partes constitutivas, sometía las partes al control de los
médicos científicos, y de esta manera mantenía a los cuerpos más sanos y
eficientes.
La teoría de los gérmenes como causa de las enfermedades
atraía especialmente tanto al cuerpo médico habitual, como a estas nuevas
elites industriales y empresariales. La teoría de los gérmenes hacía
hincapié en que las enfermedades eran causadas por agentes diferenciados,
específicos, y externos. Además, fomentó el concepto de que era importante
contar con terapias específicas para curar patologías específicas. La
recompensa para los médicos podía llegar a ser lograr un aumento de la
eficacia técnica, y ganarse un mayor prestigio ante los ojos de la gente.
Pero esa no era la preocupación principal de los capitalistas influyentes,
ni de los investigadores médicos. Estos hombres (casi no había mujeres en
sus filas) veían en la medicina científica la posibilidad de prevenir
enfermedades a través de la intervención tecnológica que identificaba al
organismo culpable y las vías de contagio, y atacaba a este organismo en su
origen o lo empleaba para crear una respuesta inmunitaria dentro del cuerpo.
Por lo tanto, se consideraba a las enfermedades como un problema de
ingeniería y que se las podía superar con talento y recursos suficientes. La
teoría de los gérmenes y los descubrimientos en el campo de la bacteriología
confirmaban a los investigadores médicos el valor de su trabajo y les
aseguraba más apoyo para su labor. Las investigaciones bacteriológicas y la
aplicación de sus resultados les dieron la posibilidad a los capitalistas de
disminuir los recursos procedentes de la sociedad de los que las
enfermedades se apoderaban.
Los precursores de la medicina científica, junto con los
médicos de otras corrientes médicas, ya habían mejorado notablemente la
clasificación de las enfermedades. Hacía mucho tiempo que los médicos
europeos dominaban el campo de los descubrimientos médicos, aunque de vez en
cuando algún norteamericano también hacía su aporte. En 1836 el médico
William Gerhardt del Hospital Filadelfia logró diferenciar clínicamente la
tifoidea del tifus. Sin embargo, el beneficio práctico procedente de estas
clasificaciones era mínimo, puesto que no existía ningún
tratamiento disponible para curar esta afección. El sangrado, las purgas, el
provocar ampollas, y los tónicos eran el bagaje de trucos típico que
disponían los médicos habituales. Los homeópatas y eclécticos, junto con los
curanderos profanos, utilizaban una amplia variedad de hierbas, y muchos
afirmaban que lograban altos porcentajes de curas. Por los años 1880, la
medicina habitual todavía contaba con unos pocos fármacos a los que
generalmente se consideraba como curativos: la quinina lograba salvar a las
víctimas de la malaria, el mercurio podía curar la sífilis, y la digitalis a
menudo lograba curar afecciones coronarias.
De alguna manera el campo de la prevención de las
enfermedades lograba más resultados. En el siglo dieciocho los europeos y
norteamericanos ricos adoptaron un cierto tipo de inoculación de la viruela,
que en cierta manera era peligroso, y que se utilizaba en los países
europeos del Este desde hacía siglos. Edward Jenner introdujo la inoculación
de la viruela bovina en 1798, que era eficaz y de alguna manera más segura
que la inoculación de la otra viruela.
Ya en 1866, al tiempo de la tercera epidemia de cólera más
importante de Estados Unidos, la noción de que el cólera era una enfermedad
específica y contagiosa finalmente había conseguido un apoyo casi unánime
por parte del cuerpo médico, que se unía a la creencia popular muy enraizada
en la posibilidad de contagio. El apoyo médico para que se limpiara la
suciedad acumulada en las ciudades norteamericanas se ganó el respaldo de
los comerciantes, ayudó a prevenir la difusión del cólera, y a evitar las
altas tasas de mortalidad que habían caracterizado a las epidemias
anteriores. El éxito de este esfuerzo preventivo fue atribuido a la
ingeniería sanitaria, y trajo aparejado un mayor apoyo para los programas
sanitarios.
A pesar de los escasos resultados, los médicos más
importantes y la nueva clase de médicos investigadores mantenían su fe en el
éxito final de la ciencia médica. Los mayores avances se dieron en los años
1880 y 1890, y procedían de Europa. En 1883 y 1884 Edwin Klebs y Friedrich
Loeffler aislaron al germen involucrado en la difteria, un asesino
importante del siglo diecinueve. A principios de 1890, Emil von Behring y
sus colaboradores produjeron la antitoxina de la difteria, que a pesar de
contar poco en la disminución de la mortalidad causada por esta enfermedad,
apoyaba a la creencia de que en realidad las epidemias mortales que se
aceptaban con resignación podían prevenirse entendiendo sus causas.
En todo el mundo se alabaron éstos y otros descubrimientos
de los años 1880 y 1890. La ciencia médica se benefició al ser nuevamente
respetada, además de recibir apoyo político y económico. En efecto, el éxito
allanó el camino para la fortuna. El gobierno alemán proporcionó
laboratorios a Robert Koch y Paul Ehrlich.
En Francia, los aportes públicos le proporcionaron a Louis
Pasteur un instituto de investigación. En Inglaterra y Japón, los
filántropos desembolsaron dinero para que se construyeran nuevos institutos
de investigación médica.
En Estados Unidos, el apoyo privado y gubernamental para
la investigación médica se quedó a la zaga de estos otros países. La
medicina veterinaria recibió ayudas del Ministerio de Agricultura para
detener epidemias que estaban acabando con las inversiones ganaderas. Los
funcionarios del gobierno y los filántropos no consideraban de mucho valor
investigar las enfermedades humanas, tal como observó Richard Shryock, “en
parte debido a la índole de la ciencia médica anterior a 1885, y en parte
debido a que el bienestar humano no producía un rendimiento económico
directo”, pero los cerdos sí que lo hacían. Sin embargo, los descubrimientos
de 1880 y 1890 ofrecían la promesa de que, tal como la ciencia había
conseguido develar a los gérmenes que causaban las grandes pestes, la
investigación adicional no sólo podría proporcionar curas, sino también
métodos para protegerse contra la difusión de las epidemias. La vida de los
investigadores médicos estaba guidada por estas expectativas, que también se
estaban difundiendo rápidamente entre la clase media, y entre aquellos que
poseían y administraban los nuevos imperios industriales norteamericanos.
La ciencia médica rescató a la medicina, y especialmente a
los médicos, de la tan generalizada falta de confianza en su eficacia. Estos
descubrimientos, pocos pero significativos, que en su mayor parte se dieron
en el campo de la bacteriología, aumentaron la creencia en la eficacia
técnica de la medicina en conjunto. Pero en la práctica, el impacto real del
progreso contra las enfermedades infecciosas no era tan importante, ni
estaba tan cercano como afirmaban sus partidarios. No aumentó
espectacularmente el arsenal de armas eficaces contra las enfermedades, pero
en efecto, sus avances limitados proporcionaron la base para persuadir a la
gente de que los logros de la medicina científica se reflejaban en todos los
miembros de la comunidad científica
–tanto en los médicos como en los investigadores– que habían
sido instruidos en la teoría y los métodos de la investigación médica
científica.
El ligero aumento en la eficacia de la nueva medicina fue
exagerado por la propaganda que hicieron el cuerpo médico y los medios de
comunicación. Desde 1890, las revistas populares y los periódicos se sumaron
a las revistas médicas principales que elogiaban los logros y las profecías
sobre el futuro éxito de la ciencia médica. Aparecieron artículos en varias
revistas populares y periódicos profesionales ridiculizando las “falacias de
la medicina popular”, y ensalzando los “triunfos de la medicina moderna” y
la “guerra contra las enfermedades”. Describían a la medicina como a una
“ciencia exacta”, y a los médicos como científicos inquisitivos y escépticos
que evitaban “llegar a conclusiones apresuradas o a una dependencia
irreflexiva en las fórmulas”.
El aumento de la credibilidad en la medicina fue
importante para lograr convencer a la gente de que los médicos con una
formación científica tenían una pericia por la que valía la pena pagar. Si
los médicos lograban hacer por un paciente sólo un poquito más que un
curandero que utiliza hierbas o un fármaco patentado, era inútil que la
gente gastara su dinero en elevados honorarios médicos. La medicina
científica rodeó al médico moderno de un aura de eficacia terapéutica, y las
limitadas mejorías contribuyeron a esa aura. Además, la habilidad técnica
que se la relaciona con la medicina científica, ayudó a mistificar el papel
y la labor del médico más eficazmente que las nociones más viejas acerca de
la etiología de las enfermedades, los remedios desagradables, y los códigos
de “ética” transparentes. Por consiguiente, la medicina científica apoyó a
las reivindicaciones del cuerpo médico para poder ejercer un monopolio de
todos los métodos curativos. Estos beneficios proporcionaron la base para
otros beneficios, y consiguieron quitarle autoridad a las medicinas que
seguían otras corrientes, a las matronas, y a otras formas de competencia.
Buscando destruir el control de sus competidores en el
mercado médico, el cuerpo médico habitual ofrecía a la medicina científica
como si fuese más eficaz que la “medicina como arte”, la “medicina que sigue
otras corrientes”, y los “curanderos”. No sólo era más eficaz, sino
que, tal como cada corriente anterior había afirmado, era la única
medicina válida. A la medicina científica se la consideraba como una
teoría y práctica médica no sectaria, la única que no se basaba en
dogmas, sino en verdades comprobables. Siendo la única medicina válida, se
le tendría que conceder el monopolio de la práctica; se les debería permitir
sumarse al colegio médico del condado “solamente a hombres y mujeres que
tengan un interés en la medicina científica”. Pero afirmar una cosa no es lo
mismo que impulsar a que se la acepte.
En Estados Unidos, aún se utilizaba ampliamente la medicina popular,
especialmente en el campo, pero también en las ciudades. Cada familia
contaba con sus remedios tradicionales que formaban parte de la tradición
popular familiar, en la que se creía y que se transmitía de una generación a
otra. Por lo común, los remedios familiares utilizados por la familia de la
joven esposa prevalecían en su nueva familia. Algunos remedios actuaban sin
duda como placebos, pero seguramente muchos eran eficaces en proporcionar
alivio e incluso cura. Las tradiciones de este tipo representaban obstáculos
poderosos para que la medicina científica fuera aceptada.
La mayoría de los médicos también eran muy pragmáticos,
desarrollaban una serie de aptitudes, y utilizaban algunas nuevas técnicas
que parecían eficaces y que los pacientes aceptaban de buena gana. La
ciencia médica no les causaba buena impresión ni a los médicos rurales, ni
tampoco a los de la ciudad, y la veían como un instrumento que les permitía
curar más eficazmente cuando sus pretensiones funcionaban y cuando sus
técnicas no les exigían practicar todo un nuevo método.
Robert Pusey, un médico rural de Kentucky que ejerció la
medicina entre 1870 y 1880, usaba un termómetro clínico, un espéculo
complejo, y una jeringa. De vez en cuando utilizaba el estetoscopio, aunque
prefería auscultar al paciente con su oído. Con este método tan simple
lograba sentir y distinguir a la mayoría de las afecciones, tan bien como lo
hacía su hijo, que tenía formación científica, utilizando el estetoscopio.
El criterio de Pusey se basaba en la práctica, estudiaba los casos más
concretos y concisos descriptos en los textos de medicina, y desconfiaba de
los artículos periodísticos. El anciano Dr. Pusey tomaba a la bacteriología
con pinzas, especialmente como explicación de las infecciones que producían
pus, pero por lo general no aceptaba que pudiera explicar las enfermedades
infecciosas. A veces utilizaba mercurio, preparaba y vendía sus propios
fármacos, no empleaba fármacos patentados, y a menudo prescribía como
tónicos la estricnina y el arsénico. Realizaba operaciones en las que
utilizaba cloroformo como anestesia, y practicó la asepsia cuando los
conocimientos y las técnicas estuvieron a su disposición.
Era seguro que la propaganda a favor de la medicina
científica iba a ser eficaz, pero iba a llevar tiempo. John Shaw Billings,
un reformador médico de primer nivel que vivió a fines del siglo diecinueve,
notó que los médicos cuya consulta no sufría interferencias por parte de los
curanderos se mostraban indiferentes a las reformas, mientras que los que
necesitaban contar con una consulta más numerosa se indignaban más por el
hecho de tener competidores de ese tipo. Billings admitía que varios
curanderos habían logrado curas en casos en los que la ciencia había
fracasado. Pero en vez de que eso disminuyera su rechazo a cualquier método
médico que no fuera el método científico, Billings lo veía como un problema
táctico, en el sentido de que había que persuadir al pueblo norteamericano
de que le convenía suprimir el curanderismo. A la gente le iba llegando los
logros notables de la ciencia médica, pero tal como Billings advirtió, “es
preciso ir despacio y permitir que se acumule dicha evidencia”.
Los reformadores creían que la medicina científica podía
llegar a aumentar la eficacia técnica de la medicina, y la promocionaron
como el único método terapéutico eficaz. Esperaban que mediante la
propaganda fueran a minar la resistencia de la gente a utilizarla,
fueran a aumentar la demanda de la misma por parte de la gente, y por
consiguiente fueran a forzar a los médicos a sumarse a la nueva medicina “no
sectaria”.
DISMINUYENDO LA COMPETENCIA
Cuando la medicina científica se ganó la credibilidad de
la gente y de los profesionales, también resolvió el segundo problema, que
era esencialmente más grave y con el que se enfrentaba el cuerpo médico en
el siglo diecinueve, es decir, la competencia.
El cuerpo médico estaba asolado por la competencia entre
las numerosas corrientes médicas, entre los médicos y las facultades de
medicina, y dentro de las mismas filas de los médicos habituales, que
estaban “abarrotadas”, y se salvó de sus propias luchas internas opositoras
debido al triunfo de la medicina científica. Primero de todo, las
necesidades técnicas de la enseñanza de la medicina científica
proporcionaban diversas ventajas a la elite del cuerpo médico. En segundo
lugar, la medicina científica forjó una nueva unidad entre los intereses de
los médicos de elite y las facultades de medicina. En tercer lugar, a medida
que aumentaba y se extendía su legitimidad, la medicina científica quitó
autoridad a las corrientes médicas más importantes. Por consiguiente, impuso
una unidad entre esas corrientes al subordinarlas a las fuerzas dominantes
en el cuerpo médico. Y finalmente, la ciencia médica hizo posible la
especialización, que en gran parte fue una reacción a la competencia dentro
de la medicina. El impacto global que tuvo la medicina científica dentro del
cuerpo médico fue el de legitimar el control por parte de los médicos de
elite y las facultades de medicina.
NECESIDADES TÉCNICAS DE LA EDUCACIÓN MÉDICA CIENTÍFICA
LOS NUEVOS PROFESORES DE MEDICINA
Para lograr convertir al médico en el proveedor de una
vasta gama de habilidades dentro de un contexto de conocimiento mistificado,
se requirió una instrucción exhaustiva y esotérica. Los reformadores médicos
del siglo diecinueve imaginaban al médico como a un científico de cabecera.
Los médicos debían pensar y hablar como científicos, y debían formarse en
anatomía, fisiología, bacteriología, patología, farmacología, y en ciencias
físicas. Debían pensar en la salud y la enfermedad, no holísticamente como
relaciones generales entre los sistemas del propio organismo o entre el
individuo y el medioambiente, sino en términos de micro conceptos de
fisiología y anatomía, bacteriología y patología celular. A fines del siglo
diecinueve, estas ciencias y sus conceptos reduccionistas habían comenzado a
ser reconocidos poco a poco como los fundamentos de la educación médica.
Las facultades de medicina del siglo pasado estaban
compuestas por médicos que a menudo eran talentosos y fuertes en el “arte”,
pero no tan entendidos en la “ciencia”. Al médico local se le fueron
quitando cada vez más los cursos de ciencias de laboratorio, que fueron
dados a los médicos que poseían una instrucción especial en esas ciencias.
Los nuevos profesores de medicina que preferían estas ciencias de
laboratorio más que el ejercicio de la medicina, prosperaron debido al
aumento de la demanda de médicos con más escuela e instrucción en estos
campos. Al regreso de aquellos que podían permitirse el lujo de pasarse uno
o dos años estudiando en Alemania o Austria luego de finalizar la facultad
de medicina, les esperaban carreras seguras, por no decir lucrativas, como
profesores de medicina.
En 1893 Johns Hopkins se convirtió en la primera Facultad
de medicina de Estados Unidos que empleaba a estos hombres de laboratorio a
tiempo completo, y que les pagaba sueldos que les permitían dedicar su
tiempo y energía a la investigación y enseñanza. La nueva organización a
tiempo completo de la escuela de ciencias de laboratorio fue acogida como un
gran avance en la educación médica norteamericana. Rápidamente fue adoptada
por otras facultades de elite, poco a poco se convirtió en la norma, y fue
emulada por las instituciones ordinarias. Pese a que la escuela de ciencias
de laboratorio renunció a ingresos procedentes del ejercicio privado de
$10.000 al año y más aún, por sueldos de $3.000 o $4.000, había gente más que
suficiente para satisfacer la demanda.
Algunos de los gigantes de la reforma médica como William
H. Welch odiaban ejercer la medicina, temían a la inseguridad que trae
aparejada la competencia entre los médicos privados, y deseaban encontrar
una oportunidad de proseguir la investigación médica sin las distracciones
que representaba mantener una clientela privada.
Antes de irse a Europa en 1876 para mejorar su capacidad
en las ciencias médicas, Welch le confesó a su hermana sus temores acerca de
lo que podría traer aparejado tratar de consolidar “de una manera u otra un
patrocinio de cualquier clase”. Repitiendo los sueños dorados de la mayoría
de los graduados en medicina, Welch notó que “es mucho mejor tener una
cátedra en una facultad de medicina y un sueldo... y ser buscado por los
pacientes en vez de tener que buscarlos”. Sus estudios en el exterior le
iban a dar una ventaja por sobre sus competidores: “Si absorbiendo un poco
de tradición popular alemana logro tener una ventaja por sobre unos pocos
miles de rivales, y por consiguiente disminuyo el número de mis competidores
más o menos a unos pocos cientos, sería un buen comienzo para lograr que sea
un número aceptable”.
Por consiguiente, el énfasis en la medicina científica
generó oportunidades de trabajo sin precedentes para los médicos en su
calidad de científicos. A medida que los puestos aumentaban, surgía un
núcleo de profesionales que estaba más dedicado que nunca a ver cómo la
medicina como ciencia desplazaba completamente a la medicina como arte. Los
intereses de estos científicos estaban vinculados únicamente con las
facultades de medicina con las cuales se identificaban, pero no con el
ejercicio privado. Siendo los nuevos profesores de medicina la vanguardia de
la estrategia exitosa del cuerpo médico y los destinatarios de millones de
dólares en inversiones de capital en investigación médica y educación, se
transformaron en el símbolo de la nueva medicina. En 1890 y por primera vez
en Estados Unidos, el cuerpo médico comenzó a exaltar al científico más que
al médico. A pesar de sus ingresos más modestos, típicos de la clase media,
los científicos eran la nueva elite del cuerpo médico.
Las cátedras en las facultades más prestigiosas se ganaron
sus reputaciones profesionales basándose en los aportes que dieron a sus
campos específicos a través de sus investigaciones. Como las reputaciones
mejoraron, eso atrajo a los mejores estudiantes y a los pacientes más ricos.
En 1903 William Halsted, un cirujano famoso de la Johns Hopkins, ganó
$10.000 por una apendicetomía y Howard Kelly, su colega, cobró $20.000 por
una operación quirúrgica importante.
A diferencia de las facultades de medicina de antaño,
cuyos recursos materiales aumentaban con las cuotas de los estudiantes y los
pacientes derivados por los muchos ex estudiantes, los intereses materiales
de los nuevos profesores de medicina estaban vinculados a la promoción de la
ciencia médica. Les convenía aumentar los estándares de las escuelas
médicas, y hacer que la medicina científica fuera la única teoría y práctica
aceptable.
El tipo de escuela de medicina predominante, regenteada
por la universidad y que subsistía gracias a las cuotas que pagaban los
estudiantes, podía prosperar siempre y cuando se pudiera mantener un alto
nivel de inscripción y bajos costos. Sin embargo, los médicos podían llegar
a prosperar solamente si disminuía el número de médicos egresados, es decir,
reduciendo la competencia dentro del cuerpo médico. Este conflicto de
intereses económicos dividió a los médicos de elite de la facultad de
medicina durante todo el siglo diecinueve. El ascenso de la medicina
científica transformó al viejo conflicto en la base de una alianza entre las
facultades de medicina científicas y los médicos de elite.
Por consiguiente, los intereses de los nuevos científicos
médicos en la educación médica estaban vinculados al predominio de la
medicina científica, no al gran número de estudiantes, ni tampoco a
la gran cantidad de facultades de medicina. Ellos se sumaron a los médicos
de elite en calidad de líderes de la reforma en la medicina, y en torno al
cambio de siglo, juntos lograron asumir el control de la AMA, a la que
reorganizaron completamente para transformarla en el instrumento del cuerpo
médico para ejercer su actividad política, tal como la conocemos hoy en día,
y para utilizarla junto con las facultades de medicina más importantes para
alterar completamente los elementos técnicos y las fuerzas económicas y
sociales dentro de la medicina.
Las necesidades técnicas inherentes al desarrollo y
enseñanza de la medicina científica agudizaron las diferencias entre la
cátedra de ciencias de laboratorio y los médicos, proporcionaron
oportunidades de trabajo nuevas y en expansión para los científicos, y los
elevaron a puestos de elite influyentes dentro del cuerpo médico. Al mismo
tiempo, estos acontecimientos proporcionaron una base para establecer una
alianza entre esta nueva escuela de elite y los médicos de elite,
brindándoles suficiente poder para asumir el control de la medicina y
transformarla.
LAS PÉRDIDAS Y BENEFICIOS
Evidentemente, la medicina científica resultó ser una
doctrina eficaz para lograr reformar y mejorar al cuerpo médico, ya que
aumentó la eficacia técnica de los médicos, proporcionando la base para que
la gente confiara más en la medicina. La necesidad de investigar y enseñar
la ciencia médica generó toda una nueva categoría de medicina universitaria.
Además, aunó los intereses de esos profesores de medicina, que intentaban
conseguir la victoria total de las facultades de medicina científicas por
sobre otras facultades menos adecuadas, con los intereses de los médicos de
elite que querían disminuir el número de egresados y la competencia entre
los mismos médicos para poder aumentar sus ingresos y estatus. Las
necesidades inherentes de la educación médica científica ejercieron
demasiada presión sobre los recursos con los que contaba la educación médica
“comercial” hasta un punto de ruptura, lo que impulsó a que se cerraran
varias facultades de medicina y que se redujera el número de médicos
egresados. También proporcionó una base lógica para exigir como requisito a
los candidatos a la facultad de medicina una educación preliminar extensiva,
forzando a que las clases más pobres abandonaran la medicina, y por
consiguiente elevaron la clase social del cuerpo médico. Además, la medicina
científica quitó autoridad a las medicinas que seguían otras corrientes,
sumando a la mayoría del cuerpo médico dividido bajo la insignia de una
medicina científica “no sectaria”. Finalmente, proporcionó el fundamento
para disminuir aún
más la competencia dentro del cuerpo médico, mediante el desarrollo de las
especializaciones. De ese modo, la medicina científica ayudó a completar la
profesionalización de la medicina.
Estos beneficios para el cuerpo médico fueron acompañados
de algunas pérdidas. Algunas de esas pérdidas las tuvieron que soportar los
miembros menos poderosos del cuerpo médico. Los beneficios recibidos por los
especialistas, que eran la nueva elite entre los médicos, significaron
pérdidas para los médicos de cabecera. La medicina científica proporcionó a
la elite científica del cuerpo médico los medios para asegurar su posición y
asumir el control total.
Mientras que la sociedad se benefició de técnicas más
eficaces contra las enfermedades infecciosas, la gente perdió los beneficios
de las técnicas tradicionales y se volvió dependiente de la medicina
tecnológica. La propaganda de la elite con mentalidad reformista vendió a la
medicina científica como si fuera el último grito en materia de salud y
enfermedad. Mediante esta campaña, el cuerpo médico logró excluir a los
métodos de prevención y tratamiento que empleaban hierbas, que sólo ahora
están ganando popularidad otra vez. También restringieron el objetivo de la
pesquisa médica llevándola a conceptos reduccionistas, que hacían caso omiso
del contexto social y económico donde se desarrollan la salud y la
enfermedad.
Al médico lo describieron como omnisciente, y su pericia,
todopoderosa. Los pacientes aceptaron las afirmaciones del cuerpo médico y
querían recibir algo a cambio de su dinero, por lo que empezaron a exigir
que el médico les proporcionara remedios para sus sufrimientos. Como no
querían desalentar esta actitud provechosa, la mayoría de los médicos
creían, tal como lo expresó un médico de fines del siglo diecinueve, que
“quien rechaza hacer algo por el paciente falta a su deber y a su
privilegio”. Sin embargo, incluso el hecho de atribuir
al médico esta omnisciencia, que resulta lucrativo, era un arma de
doble filo. Cuando armados de garantías sobre la cuasi infalibilidad de la
ciencia médica, sufrían mutilaciones causadas por los tratamientos o los
errores de los médicos científicos, los pacientes exigían indemnizaciones.
El número de juicios por mala praxis de 1900 a 1915 sobrepasó al número de
juicios de todo el siglo diecinueve.
Lógicamente, los grupos más oprimidos de la sociedad
fueron los que más sufrieron debido a la completa profesionalización de la
medicina llevada a cabo por la medicina científica. Las clases más pobres en
general y las minorías étnicas y raciales en particular sufrieron el doble,
por el hecho de haber sido excluidas del ingreso en el cuerpo médico, y por
perder el sistema sanitario tradicional de sus comunidades, al que antes
tenían acceso. Ya a comienzos del siglo veinte, la gente que se podía
permitir consultar a especialistas comenzó a confiar cada vez más en ellos,
a menudo pasando completamente por alto al médico de cabecera. Los pobres
llenaban las salas de espera y las camas de los hospitales-escuela, y se
convirtieron en el material de enseñanza e investigación utilizado por
internos, residentes, y especialistas. Los asalariados de la nación,
excluidos de los consultorios de beneficencia mediante la evaluación de
medios económicos para determinar si tenían derecho o no a ciertas
prestaciones, y a menudo incapaces de permitirse el lujo de pagar los
honorarios de los especialistas privados, se convirtieron en pacientes que
hacían ganar el sustento a los médicos de cabecera que no pertenecían a la
elite. A continuación de las campañas de los médicos, que fueron en su
mayoría exitosas en eliminar del país a las matronas, los hombres y las
mujeres, tanto obreros como campesinos, perdieron los servicios que
permitían mantener la integridad de sus familias durante la interrupción que
supone el parto, y se encontraron con que tenían que pagar a los médicos,
cuyos honorarios eran más altos que el de una comadrona, además del costo de
una cama de hospital. Las mujeres padecieron a causa de operaciones
innecesarias, y también debido a la atención sofocante de los ginecólogos.
Ellas, tal como sucedía con la clase trabajadora y con las minorías raciales
en general, también habían sido excluidas del ejercicio de la medicina.
A medida que disminuía
el número de médicos que competían por los dólares de los consumidores,
aumentaban los ingresos de los médicos y disminuía el número de galenos que
ejercían su profesión en los sectores obreros y pobres de las ciudades y el
campo. La clase media se convirtió en la fuente principal de ingresos para
la mayoría de los miembros del cuerpo médico. Tal como Morris Fishbein,
editor del periódico de la AMA, observó con displicencia en 1927: “El médico
del futuro tendrá que ocuparse en gran parte de este grupo. Y la mayoría de
los médicos, que también pertenecen a la clase media, obtendrán sus ingresos
de este grupo”.
Los mecanismos que elevaron a los blancos de clase media y
a los médicos varones de clase media alta a la cima de la jerarquía, no se
basaban en conspiraciones ni en engaños conscientes, puesto que los médicos
actuaron en beneficio de su propio colectivo. Pese a que los diversos grupos
de interés dentro del cuerpo médico estaban en conflicto, lo que eliminó
estos conflictos fue la creencia creciente de que todos los que adoptaran la
medicina podían llegar a beneficiarse. Por supuesto que los homeópatas de
antaño y los eclécticos se quedaron por el camino, y los propietarios de las
facultades de medicina vulgares y comerciales perdieron sus negocios
lucrativos. Sin embargo, la mayoría de los médicos se sentían identificados
con la campaña de reforma
–cuyos objetivos
eran lograr que se respetaran más sus habilidades, además de alcanzar un
estatus social más elevado y ganar más dinero– y también se
sentían identificados con los medios necesarios para poder lograr los
objetivos de dicha campaña. Indudablemente, hubo conspiraciones y engaños
conscientes a lo largo del camino (veremos algunos ejemplos en el cuarto
capítulo), pero incluso los líderes de la reforma creían que su misión podía
llegar a beneficiar a la sociedad, así como al cuerpo médico. No obstante,
había que tener una gran imaginación para concluir que la profesionalización
completa de la medicina beneficiaba a más gente que a una pequeña minoría de
la población.
Las limitaciones técnicas de la medicina del siglo
diecinueve fueron reemplazadas por la estrechez de miras técnica del siglo
veinte; el pluralismo profesional, por el monopolio profesional controlado
por especialistas de elite y profesores de medicina; los grupos de
curanderos, culturalmente diferentes y distribuidos ampliamente, por una
clase profesional completamente estratificada y, para muchos, inaccesible.
Éstas fueron algunas de las pérdidas que sufrió la sociedad y que
acompañaron a los beneficios aportados por la medicina. Sin embargo, la
consolidación de la profesión médica científica también proporcionó
importantes beneficios a la clase empresarial de Estados Unidos.
La medicina científica II:
La conservación del capital
A pesar de que la medicina científica aseguró el bienestar
al cuerpo médico, también supuso para los médicos una contradicción muy
grande e irresoluble. La ciencia médica, tal como se desarrolló en los
países capitalistas, se edificó en torno a la tecnología. Se creía que
cuanto más alto fuese el nivel tecnológico, más efectivos, o al menos más
comercializables, iban a ser los servicios de los médicos e investigadores.
Sin embargo, cuanto más alto era el nivel alcanzado por la tecnología, mayor
era el capital requerido tanto para la práctica como para la investigación
médica. Las inversiones necesarias para construir y equipar hospitales y
laboratorios, y los gastos tremendos para mantener una facultad altamente
especializada y a los investigadores, eran algo que no estaba al alcance de
los recursos de los propios médicos. Los médicos tuvieron que recurrir a
personas externas a la profesión para poder conseguir capitales, y en el año
1900 había una sola clase que tenía ese dinero. Los capitalistas ricos
estaban en una posición que les permitía dictar las condiciones a la
profesión médica, es decir, políticas que servían a sus propios intereses,
tanto o aún más que las políticas de la misma profesión médica. En
este capítulo veremos la manera con que la ciencia médica abrió sus puertas
a la intervención capitalista, y también las distintas maneras con que la
ciencia médica sirvió no sólo a las necesidades de la profesión médica, sino
también a los intereses del capitalismo.
LA TECNOLOGÍA MÉDICA Y EL CAPITAL
El médico de cabecera del siglo diecinueve contaba con
pocos instrumentos
–espéculo, termómetro, y estetoscopio para examinar,
sierras para amputar, un botiquín con remedios para vender a sus pacientes– y de hecho se
trataba de una pequeña inversión. Pero un simple médico no podía darse el
lujo de contar con la alta tecnología exigida por la medicina del siglo
veinte. Los hospitales, otrora las instituciones a donde se los llevaba a
los pobres a que murieran, se convirtieron en el taller del médico. El
hospital no sólo le proporcionaba al médico salas de operaciones totalmente
equipadas, aparatos de rayos x, y otros instrumentos de diagnóstico y
terapéuticos, sino que también le proporcionó personal auxiliar que aislaran
a los pacientes de sus familiares, los colocaran bajo el control de los
expertos técnicos, y se aseguraran de que se cumplieran las órdenes del
médico. Así como la calesa que transportaba al médico a la casa del paciente
simbolizaba la relación entre el médico y el paciente del siglo diecinueve,
también el paciente en el consultorio del médico equipado moderadamente, y
luego el médico y el paciente en el hospital, simbolizan a sus homólogos
modernizados.
El desarrollo de los hospitales en gran escala entre 1890
y 1900 vino a continuación del desarrollo de la cirugía como técnica
especializada. Las famosas aptitudes quirúrgicas de Halsted en el Johns
Hopkins y de otros en la Clínica Mayo proporcionaron apoyo popular a las
súplicas del cuerpo médico para que se construyeran hospitales con
instalaciones quirúrgicas modernas. Rosemary Stevens notó lo siguiente: “La
mayoría de los hospitales de hoy en día fueron fundados entre 1880 y 1920,
que fue cuando la clase media entró en los hospitales por primera vez en
gran escala”. En 1873 sólo había 178 hospitales en Estados Unidos, y por el
1909 había 4.359 con una capacidad de 421.000 camas.
Los médicos se volvieron siempre más dependientes de los
hospitales. Por el 1929, de alguna manera siete médicos de cada diez estaban
afiliados a un hospital. En Nueva York y Chicago, el médico común, tanto el
galeno de cabecera como el especialista, pasaba hasta el treinta por ciento
de su tiempo en hospitales y clínicas. Incluso entre fines del siglo veinte
y comienzos del siglo veintiuno, el cuerpo médico se volvió aún más dependiente de la tecnología, que era costosa e
institucionalizada.
El capital necesario para los hospitales, la educación
médica, y la investigación era algo que estaba más allá de las posibilidades
del mismo cuerpo médico. Un hospital totalmente equipado de tamaño medio era
un proyecto de construcción costoso. Además, tampoco se podía esperar que
las tarifas que se percibían por las habitaciones y los servicios cubriesen
el costo anual del manejo de los hospitales, especialmente por el hecho de
que los hospitales constituían talleres gratuitos para el médico. Se podía
esperar que los pacientes pagasen una cierta suma de dinero por el
tratamiento hospitalario, pero más allá de un límite determinado con mucha
imprecisión, toda tarifa hospitalaria adicional hubiese disminuido el uso de
los hospitales, y por lo tanto hubiese reducido los ingresos tanto del
hospital como de los médicos. Por consiguiente, los hospitales acumulaban
déficits todos los años, que debían ser saldados.
El aporte de fondos para afrontar
los déficits reflejaba la función social de los hospitales como
organizaciones de beneficencia. Históricamente, a partir de su desarrollo
como refugios medievales para los pobres moribundos, hasta su papel más
reciente de proporcionar ayuda a los enfermos de todas las clases sociales,
los hospitales han reflejado sistemáticamente la estructura de clases de la
sociedad.
Respondiendo a su posición en la estructura de clases, se
espera que los ricos paguen los costos totales de su propio espacio privado
y de un tratamiento solícito, y que la clase media, con menos espacio y
menos personal que respondan a sus deseos, paguen sus propios costos, pero
no necesariamente los necesarios para mantener todos los aspectos de un
hospital. Hasta hace poco tiempo se esperó que los pobres pagaran de acuerdo
con sus recursos, pero eso es muy poco. Al tratamiento que se les brinda a
los pobres se lo clasifica como caridad, y de acuerdo con las nociones
generalizadas sobre la importancia del trabajo y la pereza de los pobres,
las instalaciones y el tratamiento que se les proporciona son como máximo
austeros y como mínimo humillantes. Además, debido a una relación creciente
entre hospitales y facultades, los pobres se convirtieron en material de
investigación y enseñanza del cuerpo médico. Para completar la
diferenciación de las relaciones de clase que se reflejan también dentro del
hospital, se los llamó a los ricos para que dieran dinero a los hospitales
para solventar los costos de los tratamientos que se les dan a los pobres, y
así lograr que cuadren los libros contables del hospital. La naturaleza
caritativa de los hospitales les brinda a los ricos una oportunidad casi
perfecta de demostrar su nobleza obliga, dentro de una institución que
refleja públicamente la estructura de clases de la sociedad, y por
consiguiente la refuerza.
Obviamente, la organización de los hospitales y el aporte
de fondos para los mismos proporciona a los médicos las instalaciones
necesarias para ejercer su profesión y ganar dinero, y beneficia a la clase
media alta y a la alta proporcionándoles instalaciones que corresponden a su
estatus social, y oportunidades para demostrar su posición como clase
superior haciéndoles obras de caridad a estos hospitales. La dependencia que
tiene el cuerpo médico de los ricos podría generar antagonismo, pero puesto
que en el hospital ambos tienen intereses compatibles, su relación ha sido
siempre simbiótica. Los hombres y mujeres ricos de un cierto lugar abrían
sus corazones y sus monederos para recolectar fondos para los hospitales.
La investigación médica y la educación médica eran
cuestiones diferentes. Los hospitales apelaban a los electores locales,
mientras que las nuevas facultades de medicina científicas atraían a los
estudiantes, al menos a aquéllos procedentes de las provincias, y más a
menudo a los de toda una región o incluso de la nación. La investigación
médica era una inversión a largo plazo para desarrollar nuevos conocimientos
y tecnología que podían llegar a servir al país en su conjunto, en vez de
proporcionar un servicio subordinado a los pobres. Los investigadores de las
facultades de medicina no eran más los médicos lugareños distinguidos, sino
que su reputación a nivel nacional se hacía dentro de sus propias filas, o
caso contrario no se hacía para nada. A los hombres y mujeres ricos del
lugar se los podía convencer con zalamerías para que proporcionaran un
laboratorio a la facultad de medicina cercana apelando al orgullo del lugar,
pero a estos objetos de la caridad les faltaba el dramatismo de los
hospitales que atendían a los pobres, y que proporcionaban instalaciones
para médicos conocidos en toda la comunidad local. La educación médica, así
como también la investigación médica, suponían sumas de dinero mucho más
grandes que las necesarias para la construcción de hospitales, y las
dotaciones para mantener a las escuelas y a los investigadores exigía
inversiones aún
más importantes, procedentes de la riqueza de la clase alta del lugar.
El hecho de que se necesitaran sumas más importantes,
combinado con las funciones menos directamente caritativas y menos visibles
tanto de la investigación como de la educación médica, sumado al hecho de
que las inversiones que representaban eran a largo plazo, y añadiendo el
carácter más nacional de su llamada, hizo que tanto la educación como la
investigación médica se convirtieran en los objetos filantrópicos de una
clase rica a nivel nacional, más que de una clase cuya riqueza,
debido a su naturaleza o importancia, era del lugar. Por el 1890 una nueva
clase capitalista a nivel nacional eclipsó a las elites empresariales y
aristocráticas lugareñas. Su riqueza procedía de inversiones en compañías
nacionales, y su visión de lo que era bueno y necesario para la sociedad era
más amplia que la de sus homólogos lugareños, que eran menos numerosos.
Muchos de ellos ofrecieron dinero en beneficencia sin ninguna estrategia,
excepto que solicitaban buena voluntad, pero algunos tenían sus propias
estrategias e intereses.
Tal como los médicos lugareños bien relacionados hacían un
llamado al orgullo del lugar y a las obligaciones caritativas de la clase
media alta lugareña con el objetivo de construir un hospital moderno para su
comunidad, así también los profesores de medicina y los científicos se
dirigían a hombres y mujeres de gran riqueza, pidiéndoles ayuda para cubrir
las necesidades de la sociedad. Unos pocos centros de educación e
investigación médica ilustres contaban con una solvencia relativa. Charles
Eliot vio con claridad que el modo de atraer regalos y donaciones más
importantes era reformando la facultad de medicina de Harvard. Johns Hopkins
deseaba un hospital y una facultad de medicina, así como también una
universidad en general, creadas mediante la fortuna que había hecho con los
ferrocarriles de Baltimore y Ohio. Sin embargo, para poder abrir una
facultad de medicina se necesitaban más recursos, que se obtuvieron de
individuos ricos, pero estos casos eran la excepción. En 1900 el periódico
AMA publicó esta queja: “Ni siquiera media docena de instituciones han
recibido sumas considerables, e incluso unas pocas no han recibido nada”.
Las dotaciones necesarias para “mejorar la educación y también la ciencia
médica” debían proceder del exterior del cuerpo médico. Tal como algunos
líderes de la reforma previeron y temieron, era un peligro
tener que depender de las asociaciones filantrópicas para obtener ese
capital.
LA MEDICINA IDEOLÓGICA
LA VISIÓN DEL MUNDO DE LOS INDUSTRIALES
Los miembros de cualquier sociedad o clase social cuya
existencia esté íntimamente ligada a la producción industrial pensarán que
las explicaciones de la medicina científica sobre la salud y la enfermedad
son más interesantes que los sistemas de creencias místicas. El análisis
preciso del cuerpo humano en sus partes constituyentes es análogo a la
organización industrial de la producción. Desde el punto de vista del
industrial, la medicina científica parece que ofreciera el potencial
ilimitado de eficacia que la ciencia y la tecnología proporcionan a la
organización manufacturera y social. Así como la industria depende de la
ciencia para obtener herramientas industriales técnicamente potentes, la
medicina basada en la ciencia y sus conceptos mecanicistas del cuerpo y la
enfermedad deberían producir herramientas potentes con las cuales poder
identificar, eliminar, y prevenir los agentes de la enfermedad, y corregir
las disfunciones del organismo.
Hubo un tiempo en que muchos médicos estaban a la vanguardia de los
movimientos progresistas de reforma social. Ya a mediados del siglo
diecinueve la medicina social era un campo altamente desarrollado. En
Francia, Villermé, Buchez, y Guérin, en Alemania, Neumann, Virchow, y
Leubuscher y decenas de médicos menos conocidos estudiaron las causas de las
enfermedades, tanto económicas, sociales, como las relacionadas con el tipo
de trabajo, e impulsaron reformas para eliminarlas.
Rudolf Virchow, uno de los padres de la fisiología celular moderna,
arguyó que la medicina “debe intervenir en la vida política y social; debe
señalar los obstáculos que impiden el funcionamiento normal de los procesos
vitales, y hacer efectiva su remoción” [énfasis del traductor].
Sin embargo, desde los tiempos de Pasteur y Koch, lo que
dominó a la investigación médica fue una perspectiva más conservadora. El
modelo clínico o médico se concentró en el individuo, mientras que la
investigación bacteriológica identificó a agentes de las enfermedades
diferenciados, externos, y específicos. Esta perspectiva fomentó la idea de
aplicar tratamientos específicos para curar condiciones patológicas
específicas, y distrajo la atención de las causas sociales y económicas de
las enfermedades.
Los ideólogos de la sociedad capitalista promulgaron la
idea de que la causa fundamental del sufrimiento es la insuficiencia de
nuestro dominio sobre la naturaleza, de lo inadecuado de nuestro desarrollo
tecnológico.
Todo este apoyo económico a la ciencia médica y al
reconocimiento social con que los miembros de la clase alta colmaron a los
médicos, les proporcionó a éstos un estatus más alto y sólido. [Frederick
T.] Gates observó que los institutos de investigación médica “habían
conferido dignidad y gloria a la medicina”, y como consecuencia, el cuerpo
médico estaba despertando “a una conciencia orgullosa y sana de la dignidad
de su vocación”. Sin ningún cinismo, Gates creía que “elevar a la profesión
médica” habría favorecido a los intereses de la misma profesión, y ayudado a
estabilizar una estructura de clases que a veces se tambaleaba. La sociedad
capitalista estaba ganando otro firme defensor a medida en que los médicos,
depurados de toda conciencia social, reconocían cada vez más su deber de
mantener el orden social existente.
UNA INVERSIÓN PERMANENTE
Los capitalistas filántropos que apoyaban a la ciencia
médica creían que ésta iba a hacer algo más que demostrar sus buenas obras.
En primer lugar, la medicina científica reduccionista se asemejaba de manera
asombrosa y no casual a la visión del mundo capitalista. En segundo lugar,
la medicina científica iría a ayudar a integrar a todos los miembros de la
sociedad, independientemente de su ocupación y posición social, en una
cultura técnico-industrial, unificando el orden social
capitalista-industrial, que estaba fragmentado y que a menudo era frágil. En
tercer lugar, la medicina científica iría a ayudar a reemplazar a las
teorías de clase generalizadas sobre la miseria, con la perspectiva de que
las desigualdades y la infelicidad fueran tratadas como problemas técnicos
susceptibles de aplicárseles soluciones de ingeniería, lo que de este modo
despolitizaba a la medicina y legitimaba al capitalismo. Y finalmente, la
medicina científica iría a ayudar a elevar a la profesión médica, fomentando
una identificación más fuerte de sus miembros con la clase social más alta
de la sociedad y con el orden capitalista en sí mismo.
Epílogo: Medio siglo de medicina en la sociedad capitalista
empresarial
RACIONALIZANDO AL MERCADO MÉDICO
LOS MÉDICOS Y EL SECTOR DE PRODUCTOS QUE REQUIEREN
GRANDES INVERSIONES DE CAPITAL
El ejercicio de la medicina a nivel privado se había basado en el uso de
productos simples, insignificantes, que el mismo médico podía producir y
vender. Pero la medicina tecnológica impulsó a que los médicos se volvieran
dependientes de productos que requieren una utilización intensiva de
capital, y que para su producción demandan considerables inversiones de
capital y bastante personal. Durante décadas, este desarrollo redundó en un
beneficio para la profesión. La tecnología médica permitió al cuerpo médico
y a estos nuevos grupos de interés dividir más a la atención médica en
unidades de servicio y productos diferenciados que se pudieran
comercializar. Los médicos asumieron un nuevo papel como intermediarios en
este mercado, así como también el de productores más “productivos”. Ellos
eran capaces de controlar siempre más a un mercado médico cada vez más
lucrativo, reivindicando el monopolio de su pericia en la materia, así como
su autoridad en la atención médica y sobre el creciente número de
trabajadores sanitarios.
LOS QUE “RACIONALIZAN DESDE EL PUNTO DE VISTA
EMPRESARIAL”
La clase empresarial tiene un interés imperioso pero
limitado en la salud de la gente y en el tipo de atención médica que se le
proporciona. Sin embargo, ese interés sólo se extiende a asegurarse que la
población mantenga una salud física y mental suficiente como para
proporcionar una fuerza de trabajo adecuada, y a que la atención médica
fomente la dependencia en el manejo técnico y profesional de los problemas
individuales.
LA MEDICINA TECNOLÓGICA
LA CLASE EMPRESARIAL
La clase empresarial adoptó a la medicina científica porque apoyaba sus luchas políticas y económicas. La medicina tecnológica proporciona a
la clase empresarial una visión del mundo compatible, una técnica eficaz,
una herramienta cultural solidaria, y la atención al proceso de la
enfermedad dentro del organismo, que distrae convenientemente la
atención de las condiciones en las que la gente
vive y trabaja y que hacen daño a la salud.
Tal como las fundaciones y los capitalistas lo habían
hecho anteriormente en ese siglo, la investigación federal sobre la salud se
concentró en los pocos elementos técnicos de las enfermedades y en la
muerte, en vez que en los entornos económicos y físicos más amplios que son
tan fundamentales para el estado de salud de la población. La investigación
sobre el cáncer constituye un ejemplo destacado y típico. Ni el Instituto
nacional del cáncer, ni la Asociación norteamericana del cáncer demostraron
mucho interés en investigar los factores medioambientales que contribuyen al
cáncer. La mísera proporción de fondos dedicados a las causas
medioambientales del cáncer parece algo especialmente irónico, porque en
varias ocasiones Frank J. Rauscher, director del Instituto nacional del
cáncer, declaró públicamente la opinión ampliamente
corroborada que hasta un 90% de todos los cánceres se originan en el
medioambiente. Según los funcionarios federales de la sanidad, las pruebas
epidemiológicas demuestran que por lo menos un 20%
–y tal vez un
40%–
de todos los
casos de cáncer se deben a sustancias cancerígenas, que es el sector más
ignorado de la investigación sobre cáncer medioambiental.
Originalmente esta negligencia de las bases que se
relacionan con el trabajo y el medioambiente no es debida a un complot, pues
tal como vimos en los capítulos previos, la profesión médica está atada a la
clase empresarial.
Puede que los investigadores científicos estén libres de
la influencia del mercado que constituyen los productos farmacéuticos, pero
para hacerse rico y famoso deben obedecer a las reglas del “mercado” de
fondos de investigación científica. Su dependencia de fundaciones y
organismos del gobierno que brindan fondos restringe la serie de problemas y
métodos que puede que investiguen, y también constriñen sus procesos
intelectuales creativos. Así, la negligencia maligna en la investigación
médica sobre los factores relacionados con el trabajo y el medioambiente,
así como sobre los factores sociales y económicos, se debe al apoyo
económico desigual que se proporciona a investigaciones microbiológicas
restringidas, a los intereses económicos y de clase del cuerpo médico, a la
teoría médica mecanicista y reduccionista, y a la consiguiente limitada
formación técnica de los médicos.
Sin embargo, lo que subyace a estos factores en su mayoría
institucionales y de clase son las políticas deliberadas de las principales
instituciones empresariales y políticas. Con el tiempo las fundaciones,
corporaciones, y organismos oficiales se diferencian entre sí por el apoyo
económico y político que dan a las perspectivas sociales en medicina, en
lugar de darlo a las perspectivas técnicas. Pero a la larga y en cualquier
momento, apoyan de manera abrumadora a las perspectivas técnicas que separan
los problemas sanitarios de su contexto social y político. Sus políticas
reflejan una preocupación general como clase empresarial, cuyo
objetivo es que cualquier exceso de enfermedad y muerte no sea atribuido a
las reconocidas desigualdades de la sociedad capitalista, o a la
organización de la producción que coloca a las ganancias por encima de la
protección medioambiental y de la salud de los trabajadores.
EL COMPLEJO MÉDICO-INDUSTRIAL
Todos los intereses de los médicos, hospitales,
investigadores científicos, y empresas médico-industriales coinciden en
promover la tecnología médica, que es cara. Formaron una relación simbiótica
redituable en la atención médica basada en el sistema de utilización de
productos, y en la afinidad cultural y el apoyo ideológico de la sociedad a
la medicina tecnológica.
La industria privada no sólo controla un cuarto de todo
este dinero que se aplica en investigación y desarrollo, sino que también
determina si el conocimiento que genera la investigación de base se hará
accesible como nuevos productos médicos. Dado que ambos tipos de decisiones
se basan en la esperada rentabilidad de cualquier inversión, en vez de
basarse en la necesidad y la seguridad médica, no sorprende que se produzcan
fármacos y equipos de utilidad cuestionable y que a menudo conlleven un
peligro significativo, y que otros productos útiles a nivel médico no se
desarrollen.
CULPANDO A LA VÍCTIMA: UNA VIEJA IDEOLOGÍA RECOBRA SU IMPORTANCIA
Obviamente la medicina curativa orientada al individuo es
necesaria porque los seres humanos no están adaptados perfectamente a ningún
ambiente físico o social. Pero la atención médica debería hacer más que
aplicar un parche a las heridas generadas por la falta de armonía entre las
personas y el medioambiente. Mucha de esa falta de armonía es consecuencia
de la explotación del medioambiente físico y social con fines lucrativos, un
proceso en el cual el cáncer causado por la contaminación tanto en el lugar
de trabajo como en el medioambiente, la alta presión sanguínea debida al
estrés, y el exceso de mortalidad relacionada con la pobreza y el racismo se
consideran “costos sociales” de producción. Sin embargo, se puede ejercer
presión política para cambiar esas situaciones, y finalmente organizar la
producción en torno a las necesidades sociales en vez que a la acumulación
privada de capital.
Partiendo de las primeras asociaciones médicas
filantrópicas del grupo Rockefeller, hasta llegar a la apertura del tesoro
federal dirigida al sector sanitario, la estrategia más importante para
lograr que la medicina fuera más eficaz era la investigación biomédica y el
desarrollo de la medicina tecnológica. Los avances técnicos han sido muy
grandes, pero los resultados no han sido distribuidos con equidad, ni
coordinados racionalmente con los tratamientos primarios necesarios, ni
tampoco han sido combinados con un apoyo para mejorar el ambiente físico y
el social. Además, la técnica ha reemplazado siempre más a la atención
personal y al apoyo emocional que representan las relaciones entre el médico
y el paciente. Tal como lo hemos visto, este énfasis sólo tuvo un impacto
positivo limitado en la salud de la población. Estos enfoques técnicamente
limitados se mantienen, puesto que son útiles para las clases poderosas y
los grupos de interés. Para los miembros de la clase empresarial, la
medicina tecnológica legitimó su poder económico y político haciendo desviar
la atención de las consecuencias de su control, es decir, de los denominados
“costos sociales” como las desigualdades de clase, el dominio basado en la
raza o el sexo, los riesgos laborales, y el degrado ambiental. Para el
cuerpo médico, el conocimiento generado por la ciencia médica y las técnicas
de la tecnología médica proporcionaron la base para que los médicos
reclamaran su autoridad en el monopolio del ejercicio de la medicina.
Durante las últimas décadas, la tecnología médica ha sido la base de toda
una nueva industria, que es un grupo de interés que se beneficia
directamente del énfasis en los enfoques técnicos para encarar los problemas
de salud. La medicina tecnológica benefició a todos estos grupos, que a su
vez apoyaron su expansión.
Las asociaciones filantrópicas de Rockefeller también
comenzaron un largo proceso de racionalización de los tratamientos médicos.
A esta campaña se sumaron algunos grupos dentro y fuera del ámbito
sanitario, y durante las últimas décadas han recibido un creciente apoyo del
Estado. El poder político del cuerpo médico era lo suficientemente fuerte
como para eliminar los primeros esfuerzos para subordinar a todos los
elementos del sistema a una jerarquía de autoridad organizativa. Por lo
tanto, en los puntos de menor resistencia es donde se implementaron algunas
partes de la estrategia racionalizada. Los programas de seguros de salud
voluntarios –tanto los privados como posteriormente también los públicos–
se
desarrollaron principalmente en torno a los tratamientos hospitalarios,
aportando fondos para la expansión de la medicina de alta tecnología que se
centraba en los hospitales. La racionalización del mercado médico privado
colaboró con el crecimiento del sector de los productos médicos, el cual
exige grandes inversiones en bienes de capital, y tiene una gran
participación en la medicina tecnológica. El control privado de este
mercado, el énfasis en la tecnología médica, y la socialización de los
costos por parte de los contribuyentes en tercera persona, se combinaron
para que se dispararan los gastos, agravando los problemas fiscales del
gobierno y consumiendo crecientes sumas de dinero procedentes de la
economía.
Los reformadores de la medicina de la clase alta,
partiendo de Gates y sus colegas de la fundación Rockefeller hasta llegar a
los actuales funcionarios del Estado, no están dispuestos a rechazar al
mercado privado en su totalidad, lo que provoca una contradicción muy grande
en sus luchas para racionalizar la medicina. Ellos impulsaron el desarrollo
del mercado privado con apoyo legislativo y económico, en lugar de
nacionalizar al sistema sanitario. La crisis actual es el resultado de este
proceso político-económico. Era un resultado inevitable sólo en la medida en
que determinó al sistema en el que creía, o al menos aceptó las necesidades
y limitaciones de las relaciones económicas y sociales capitalistas. Si en
el campo de la medicina Gates y la sucesiva fundación y los líderes del
gobierno se hubieran comprometido a lograr que los servicios sanitarios
atendieran a las necesidades de la mayoría de la población, en lugar de
atender a las necesidades del capitalismo y a los intereses de la clase
empresarial, se habría seguido otro camino. Aún
hoy un servicio sanitario global, centralizado, y nacionalizado, podría
controlar eficazmente los costos y proporcionar un sistema equitativo a toda
la población. El sistema sanitario podría ser más eficaz en mejorar la
salud, si su investigación y actividades se dirigieran a las condiciones
ambientales en casi la misma proporción en la que dichas condiciones
contribuyen a la enfermedad y la muerte.
Pero no se puede contar con que los que planean políticas
sanitarias realicen estos cambios fundamentales. Dado que son miembros de la
clase empresarial o se sienten identificados con sus intereses, creen,
parafraseando al aforismo audaz de Charles Wilson, que “lo que es bueno para
los negocios es bueno para Estados Unidos”. Además, el sector capitalista de
la medicina se hizo rico y poderoso, logrando un apoyo activo por parte de
las compañías de seguros, bancos, y empresas industriales, cuya influencia
económica y política les iba a permitir quedarse con el mercado médico
privado. Se apoya al seguro nacional de salud porque socializará aún más los costos de la medicina, pero para las fuerzas del
mercado, privadas y poderosas, es inaceptable nacionalizar la medicina
convirtiéndola en un servicio sanitario nacional, y por lo tanto los que
planean la política a seguir no la tienen en cuenta. En lugar de someter al
sistema médico a una revisión, se coloca el peso de los costos de gestión en
las personas que han sufrido enfermedades, limitando su acceso a los
servicios, y exigiendo que mejoren su salud cambiando su comportamiento.
Sin embargo, tal vez ni siquiera un servicio sanitario
nacional necesariamente podría lograr acabar con el papel que desempeña la medicina de legitimar a la sociedad capitalista
empresarial. Lo que podría hacer, si llegara a hacer algo, es permitir que
esas funciones ideológicas compitiesen menos con las necesidades del
mercado. Sin los problemas de acceso que persisten en el sistema de mercado
actual, “la suministración de la salud”, tal como Gates llamaba a la
medicina, podría ofrecer perspectivas personalizadas y técnicas, así como
métodos para poder resolver los problemas sanitarios de toda la población.
Potencialmente el sistema sanitario tiene mucho que ofrecer. Es justo que esperemos que prevenga las enfermedades, diagnostique nuestras dolencias, alivie nuestros dolores y cuando nos enfermamos, que por lo menos nos haga volver a nuestro nivel de desempeño habitual. Si el sistema sanitario no estuviera distorsionado por su carácter mercantil y por las funciones ideológicas que se le exigen, se podría desarrollar muy bien, tal como lo deseamos. Es posible lograr que un sistema sanitario funcione muy bien, tal como lo deseamos, y que satisfaga las necesidades sanitarias de la mayoría, en lugar de atender los intereses económicos y políticos de sus patrocinadores y de las clases altas. No obstante, es dudoso que en una sociedad capitalista se pueda concretar un sistema sanitario de este tipo, puesto que dicho sistema sanitario está obligado y comprometido a mantener la primacía de la acumulación del capital. Sin embargo, la lucha por el logro de ese nuevo sistema sanitario puede que contribuya a llevar adelante otra lucha más importante, la de un nuevo orden social y económico más justo.